手术减肥治糖尿病，中国10年 (转载)

原帖地址：

我们的会议专访

上世纪80年代初，医学界意外地发现，一类针对减肥的减重手术，竟然能治好2型糖尿病！大量的临床试验逐渐提示：糖尿病是一种可以用手术治疗的“胃肠道疾病”，这类手术被称作胃转流手术，也叫胃旁路手术。这一发现让有着9600万糖尿病大军的中国人兴奋不已。2004年，中国首例治疗糖尿病的手术顺利开展，迄今，手术治疗糖尿病在中国已走过了整整10个年头。上海市第六人民医院代谢减重外科张频

名词解释：

糖尿病，中国10年" src="">

胃转流手术（胃旁路手术）：是一种改变肠道结构、关闭大部分胃功能的手术。手术将患者的胃分成上下两部分，用于容纳食物的只有原来胃部的1/6-1/10，然后在小胃的切口处开一条“岔路”，接上截取的一段小肠，重新排列小肠的位置，改变食物经过消化道的途径，减缓胃排空速度，缩短小肠，降低吸收，从而达到减肥的目的。

把胃缩小，让你吃得少，体重就能减下来，通俗地说，用外科手术来减重就是用外力让你不能吃得过多。

这个原理很简单的手术背后，除了能让体重降下来，还让高居不下的血糖指数也降了下来，于是这个手术，就同时承担了减重和治疗糖尿病的双重任务，而后者的效果激发了外科医生们不断去改良手术制式的努力，同时还得到了内分泌科医生的重视。

因为，糖尿病，目前在全世界的发展可以用“山呼海啸”来形容，而多年来除了使用药物控制之外别无他法。终于，今天，用外科手术的方法，使得“根治”两个字成为了可能。

“这里之所以用了‘根治’，足见我们对手术治疗糖尿病前景的信心。”这是著名内分泌代谢科教授、上海市第六人民医院院长贾伟平的态度。同时，她还在上海六院成立了一个根治糖尿病俱乐部，坚定地支持外科医生们在根治糖尿病上的努力。

7月12日至14日，上海第六人民医院举办了2013上海肥胖及糖尿病微创外科国际论坛，这一领域的专家大腕云集，包括美国糖尿病协会医学科学部主席John E．。

贾伟平作为一名内分泌科医生，对于外科手术治疗糖尿病的信心，来源于手术本身的效果，以及对中国9600万糖尿病人群的担忧。

10年前，手术就开始在中国成为继饮食、运动、药物、血糖监测及糖尿病教育之后的第六种方法，在经受了质疑、不解、甚至险被叫停的多舛命运后，今天，手术治疗糖尿病的现状又如何呢？

10年前的第一例胃转流手术

2004年3月，天气乍暖还寒，金女士躺在了北京武警总医院的手术台上，内心对即将进行的一切未知的胃转流手术充满了忐忑与期待。

上世纪80年代，减肥手术开始用于治疗肥胖症。最初的临床观察发现：这些肥胖的病人并存的糖尿病病情明显改善，患者术后胰岛素使用量明显减少，但是这一现象并未引起重视。

直到1998年，美国东卡罗莱纳大学布罗迪医学院的 J. ，在外科领域的世界权威性学术期刊《外科学年鉴》杂志报道了减肥手术后的随访研究结果，再次提示了人们减肥手术后2型糖尿病病情得到改善这一事实。“胃转流手术”得以浮出水面，吸引了学术界关注的目光。

这些目光中就包括北京武警总医院普外科主任张新国。

胃转流手术治疗糖尿病，这在当时的中国更像一个痴人说梦的故事，但张新国还是希望能把梦境变为现实。他在众人的质疑中开始了动物实验。

金女士饱受糖尿病和其并发症的折磨，血糖控制得非常不理想，每天打80个单位的胰岛素，空腹血糖仍然高达13.1，甚至打100个单位都不能使血糖达标。糖尿病还引发了皮炎，金女士的后背长了一个拳头大小的痈疮，经多方治疗后仍无好转，皮肤上布满被搔抓出的血道道，有的还往外渗血。

绝望的金女士得知张新国在试验手术治疗2型糖尿病的消息后，眼前一亮，马上央求张新国给她做手术。在请示了医院的行政领导和武警后勤卫生部并获得批复后，张新国为金女士实施了国内第一台胃转流手术。

术后不到10天，金女士就不必再服用降糖药，空腹血糖恢复了正常，皮肤感染也很快愈合。“就跟换了一个人似的。”熟悉金女士的人都非常感慨。

手术从默默无闻到一拥而上

紧接着，北京世纪坛医院也开展了这类手术。

“2004年到2007年4年间，一直没什么人响应，就是一两个人在各自孤独地做着，还有很多人不理解。”北京世纪坛医院副院长张能维说。

2007年11月18日，中华医学会糖尿病分会第十一次全国学术会议的召开让情况有了些许改观。

应大会组委会邀请，张新国的同事，北京武警总医院普外科高宏凯博士以大会惟一外科医生的身份参加了此次糖尿病内科年会，并就“胃转流手术治疗2型糖尿病的临床研究进展及治疗机制的基础研究”作了大会发言，得到大会组委会及糖尿病学界权威和专家的极大关注。

来自江苏、江西、甘肃等省市代表积极向高宏凯提问、咨询，并针对胃转流手术基础和临床相关问题展开多层次讨论，在大会上，北京武警总医院与甘肃省人民医院内分泌科建立了意向性临床合作，同时，应第四军医大学西京医院内分泌科姬秋和教授邀请，合作研究肠道内分泌激素与2型糖尿病的关系，达成初步科研合作协议。

2009年10月份，美国糖尿病学会（ADA）年会首次将手术治疗糖尿病作为一种糖尿病治疗方式，列入了专家共识。5个月后，国际糖尿病联盟也发表声明：胃转流手术是治疗2型糖尿病的治疗措施之一，建议符合手术适应症患者应当及早采取手术治疗，预防可能发生的并发症。

2010年，中国版糖尿病防治指南首次将胃转流手术列入其中。

随着国际、国内形势对手术治疗糖尿病的认可，此前仅由个别医院个别医生开展相关手术的情况发生了逆转，不少医疗机构都争先恐后开展了相关手术。据不完全统计，国内目前已有北京、上海、广州、南京的70余家医疗机构开展手术治疗糖尿病，更多医院正在尝试开展。

手术乱象：该做的没做，不该做的做了

但是，有些医疗机构在开展手术时的行为不规范，使手术疗效和安全性大打折扣。

中国医科大学附属盛京医院普外科主任，中华医学会外科分会委员刘金钢指出：“严格的手术适应证把握，规范的术前检查，病人围手术期评估，手术操作及术后并发症处理，术后的随访是糖尿病外科手术治疗安全性和有效性的保障。”

曾有一位来自长春的糖尿病患者辗转来到沈阳找到刘金钢，这位患者此前曾在其他医院进行了糖尿病手术治疗，但疗效甚微。“我们检查发现，这其实是1名1型糖尿病患者，根本不适合做手术。”刘金钢说。

“我们现在最大的问题在于，很多人不知道手术的风险，不知道他们在做的其实是一件高风险的事。不管患者是否符合手术的适应证，逮到年轻人也给做，逮到瘦子也给做，逮到一个做一个。”张能维指出，胃转流手术的适应证有三个，首先是2型糖尿病患者，1型糖尿病是禁忌证；其次年龄要小于65岁，病史小于15年；第三，胰岛功能处于代偿期。同时符合以上三个条件的，才适合手术治疗。

部分医生在给糖尿病病人实施手术前，没有去学习相关知识，也没有研究各类文献，甚至“有的人竟然不知道还要对病人进行初步的筛查”，张能维说，有的人很惊讶地说：“啊，还要筛查啊”，“就好像说吃饭去，他会问一句，啊，还要带碗啊。”张能维形象地打了个比喻。

不久前北京世纪坛医院开了个相关研讨会，“有个平时我比较尊重和熟悉的医生上台讲了几句话，我就请他下来了，”张能维说，“因为他一上台就这样讲：我们开刀做，我们也不用选，百分之百好。这么说是非常不负责任的。”

手术险被叫停：一窝蜂乱上，差点毁了这个手术

“这种手术做下来大概4万元左右，北京一家私人医院却收12万！而且还是开腹的手术，不需要腹腔镜等成本比较高的设备，按道理说一万多元就可以做下来了。”张能维说，巨大的利润空间，让一些医院不惜冒着把这个手术毁掉的风险。

“有些医院管理不规范，在术前术中术后都存在各种各样的问题。”上海六院普外科主任医师、教授张频同样指出，“其实这些医院从头开始就没有规范，手术指征掌握不严。还有，有些医院给病人动了手术后，就把病人放掉了，就没人管了，没有医护人员按时按要求进行随访。”

一窝蜂乱做手术，差点毁了这个手术。2012年7月，杭州召开了第一届中国糖尿病及肥胖症手术治疗高峰论坛，一位卫生部官员带着“叫停手术”的目的出席了会议。

“因为出了一些问题。”刘金钢说，一是由于手术适应证的把握不严格不标准；再者，由于不规范的手术，出现了一些并发症，甚至有死亡的病例。

最终，从事代谢疾病研究的专家们，通过分析国内外的发展形势和现状，终于重获卫生部的支持，手术在中国被保留下来。

“肯定不能因噎废食。”上海六院普外科主任郑起说，“如果一个人开宝马出车祸了，他说，我还是骑自行车吧，再不行的话，我还是走路算了，那怎么行。不能因为有些只做过几例胆囊切除手术的医院，盲目开展胃转流手术出现问题，就把这个手术停了，学科要发展，要有新技术。”

“这个手术在中国刚刚起步，肯定存在很多问题。卫生部是担心，如果在起步的时候出了太多的问题，就把这个手术毁了。”张频说。

上海模式：内科帮外科筛选病人，两科一起做随访

“起步阶段，患者的‘知情同意’非常重要。”罗宾·布莱克史东（Robin ）向她的中国同行们介绍经验时说。

布莱克史东是国际知名肥胖症与代谢病外科专家，美国减重与代谢外科协会前主席及创始成员，减重手术卓越中心国际认证（ICE）创始人。她强调，对患者术后产生的任何可能的情况，都事先要和患者沟通好，让患者清楚自身的风险和收益。

在美国，患者做手术前会有专门的心理学家对其心理状态进行研究，评估患者对这个手术的接受程度如何，对手术并发症了解了多少等。

布莱克史东自豪地说，在她的从医经历中，只有一个患者起诉过她，是因为这位患者出现了吻合口渗漏。“法官跟我进行了45分钟的交流，对整个手术过程进行了完整的调查，结果判定我是没有错的。就是因为我在术前跟这位患者做了全面的沟通，已明确地告诉了患者发生渗漏的可能性。”

吻合口渗漏是手术的并发症之一，此外，胃转流手术的短期并发症还包括吻合口狭窄、出血，腹泻，肺栓塞，呼吸衰竭等；长期并发症有贫血、切口疝、维生素缺乏、肠梗阻、胃溃疡等。国外有研究显示，糖尿病外科微创手术与腹腔镜胆囊切除术手术风险类似。“手术后出现并发症是正常的，糖尿病外科手术与其他外科手术相比，没有额外增加的并发症。”郑起说。

美国每年有16.5万到18.5万人做这种手术，而中国10年来也只有三千例左右。单从手术量上，就可以看出中美之间的差距。

虽然目前还没有中国的医院通过卓越中心的国际认证，但布莱克史东对代谢手术在中国未来的发展特别看好，尤其是看好上海六院的内外科协同治疗胃转流手术病人的模式，她称之为“上海模式”。

“我们是内外科紧密配合，由内科筛查病人，把符合手术指征的病人推荐给外科，外科做完手术后，内科再和外科一起对病人进行终生的随访。”张频解释“上海模式”时说。

只要患者在世，我们就管一辈子

“可以这样说，只要患者在世，我们就管一辈子，我们就有义务对他进行终身随访。”张频介绍说，六院内分泌科建有做了胃转流手术的病人的居住簿，定期召集他们来医院座谈，“这种随访我们每3个月，6个月，12个月的时候都要求病人分别要来医院住上几天院，进行全面复查。每个病人我们都安排了专人，不定期地给他们打电话，了解他们的最新情况。”

“医院的医护人员经常给我打电话，了解术后的各种情况，有时候张频教授会亲自打来电话询问。听说上海手术的成功率高，这取决于两个方面，一个是手术的成功，再者，各位患者的配合同样非常重要。”1月7日在上海六院做了胃转流手术的吴阿姨告诉记者，她今年67岁，这次住院是由于术后随访的需要。

吴阿姨说，她做完手术出院的时候，医院把她的儿女、老公都叫过来叮嘱，告诉他们一定看住她，不能随便给她吃的东西，第一个月吃什么，第二个月吃什么，都交待得清清楚楚，让他们认真负责，牢牢把关。

“当然我老公盯我盯得紧，我实在嘴馋了，就把东西放到嘴里嚼一嚼味道，再吐出来。那天我女婿偷偷递了一个馄饨给我，老头就从我嘴巴里把馄饨硬给挖了出来，他还冲我说，我跟你讲不能吃，医生讲了让我监督你，吃坏了划不来了。”吴阿姨快人快语。

“病人家属的教育非常重要，对于病人而言，他自己肯定很难控制自己的食欲，旁边一定要有人监督才行。”六院普外科医生韩晓东告诉记者，“我们会跟病人讲，这个开刀只不过是治疗过程当中的一个手段而已，并不是说开完刀之后就OK了。这个手段只是辅助你把血糖控制下来，但是最终还是要靠自己，要进行饮食控制和适当的运动。”

患者：从质疑到认同

和吴阿姨同一病房的杨女士则是从新疆库尔勒飞到上海的，今年36岁，1月5日做的手术。“当时我是从网上看到这个项目的，亲戚朋友都说不行，骗人的，假的，没有听说过。我们那边连大一点的医院都没有听说过这个手术。真的假的不知道，我说那就权当到上海旅游了一趟，来了一看是家三甲医院，应该很靠谱的呀。”

“我有八九年没照过相了，因为得糖尿病以后，我的脸一直起疙瘩，莫名其妙的疙瘩，满脸都是，就像戴了一个罩子一样，起完疙瘩以后又开始脱皮，特别难看，别人看我的目光都怪怪的，不敢见人。但现在你看，做完手术不仅人瘦了，血糖下来了，皮肤还好了呢。”杨女士开心地说。

杨女士在来上海前，新疆当地医院内分泌科的医生曾劝她不要来，说“把你当小白鼠了”。杨女士做完手术回去后，他特意前去看望，“他看到我在吃冰激凌。他说奇怪，竟然好了。我说好了。他说血糖多少，我说餐后一般都是6.1左右，餐前一般5点多，反正没有超过7的，都特别好。”

由于杨女士家是开餐馆的，“常在河边走，难免不湿鞋”，韩晓东医生很担心杨女士管不住自己的嘴。“我们有一个糖尿病微信群。今天一看，又有人出去烧烤了。”韩晓东医生马上打过电话去，告诉大家不要吃。

“一旦有一个病人因为管不住自己，随意吃东西，体重慢慢反弹，这个病人会感到非常不舒服，非常难过。”韩晓东医生说，病人之间也会产生一些负面的不利影响。

“影响会很大。”吴阿姨说，“本来人家都不相信的，说动手术就能治愈糖尿病，这是不可能的，包括我同事就是中山医院的，他都反对我开，他说，你为什么开刀，你干吗要赶时髦。我如果不注意控制，再复胖回去，血糖又升高，那人家正好有话说了。”

根治糖尿病俱乐部

在六院接受手术的患者中，年龄最小的才17岁，最大的67岁，平均空腹血糖从术前的7./L降到术后5./L，平均餐后两小时血糖则从11./L降到6./L，除一例因术前胰岛功能稍差故尚需注射胰岛素外（注射量从术前的28u下降到术后的6u），其他患者均不再需要接受药物或胰岛素治疗，摆脱了吃药打针的痛苦。

“我们现在一共做了将近100例胃转流手术，现在成立了一个糖尿病根治俱乐部。每隔一段时间，我们就会把所有开过刀的病人找过来，大家坐在一起谈一谈，病人之间相互沟通交流一下。每次大约会来三四十个人。”韩晓东医生告诉记者。

刘金钢指出，代谢外科的手术和其它结肠癌胃癌包括一些肝胆疾病的治疗模式是不一样的，代谢外科需要和内分泌内科有一个亲密合作，当然不仅仅是内分泌内科，这个手术不是做完手术就没事了，代谢外科治疗需要营养心理等问题需要多学科的合作。

“代谢外科手术不能百分之百缓解糖尿病。”刘金钢指出，“外科医生做完手术后，还需要和内科医生一起来调节血糖跟踪病人的变化，所以多学科合作的模式仍然是我们需要推广和倡导的。”

“直面糖尿病高发的山呼海啸，是每一位糖尿病医生不可推卸的职责。”John E．说。