减肥手术后恶心呕吐防治的研究进展

作者：郑筱卓，魏珂，重庆医科大学附属第一医院麻醉科

已被世界卫生组织纳入十大慢性疾病，目前我国超重人群已达2亿，肥胖人群超过9000万。减肥手术是通过外科手术实现减重和治疗肥胖合并症的有效手段。近年来，随着肥胖人群快速增长，减肥手术量日益增加。

术后恶心（post-，PONV）是减肥手术后最常见的并发症，其总体发生率在部分手术类型中超过80%。现有的PONV防治药物和方法，对减肥手术PONV防治效果并不理想。因此，如何有效防治减肥术后PONV的发生，减少其导致的脱水、误吸、吻合口撕裂、电解质紊乱等并发症，成为影响该类手术患者预后的一个重要问题。

1.减肥手术PONV的危险因素

患者因素：在PONV的危险因素中，目前比较明确的与患者自身相关的主要因素包括：女性、晕动病或PONV病史、非吸烟患者、年轻患者等。其他潜在因素还包括患者ASA分级、女性月经周期、围术期禁食、BMI等。在减肥手术中，女性是公认的PONV高危人群。

等一项关于减肥手术PONV的临床观察中，即使在使用二联甚至三联预防药物的情况下，女性患者PONV的发生率仍高达78%，为同期男性手术患者的3倍。另一项回顾性研究表明，预防性止吐治疗对减肥术后PONV的防治效果并不理想，药物干预后，女性患者PONV的发生率仍高出男性患者近1/3（60.4%vs42.9%），提示减肥术后女性患者发生PONV的风险并不会随预防药物的使用明显降低。除性别因素外，接受减肥手术的患者大多年龄在50岁以下，术前合并呼吸困难者较多，吸烟在这一特殊人群中的比例并不高，但这些因素都可能增加减肥手术PONV发生的风险。

减肥手术PONV高发，危险因素多，肥胖本身并非PONV的独立危险因素。Kim等研究表明，BMI的增加并不增加PONV的风险。目前国际上有关PONV的专家共识也将肥胖归为存疑的危险因素。尽管等研究表明，与接受胃部手术的正常体重患者比较，重度肥胖患者减肥手术PONV的发生率明显增高，但由于该项研究中两组患者性别构成、年龄、手术类型、手术时间等多个因素均存在差异，因此减肥手术PONV的高发是否与肥胖本身直接相关仍有待探索。

手术因素：减肥手术后上消化道结构发生改变，胃缩小、胃壁折叠导致的胃肠道节律失调和功能紊乱，可能是PONV高发的重要原因。目前我国主流的减肥手术方式为腹腔镜下袖状胃切除（，LSG）、腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路手术（Roux-en-，RYGB）和腹腔镜可调节胃束带术（，LAGB）。

在以上三种手术方式中，LSG是最简单、安全、有效，也是目前应用最普遍的减肥术式，PONV发生率较高。胃大弯侧切除，可能导致残胃腔内压力（，ILP）升高。此外，残胃动力不足、激素水平改变，以及胃切除过程中对迷走神经的牵拉和切割，都可能导致PONV的发生。等回顾性研究表明，胃袖式切除后，ILP升高，胃的扩张性和顺应性均下降。此外，腹腔镜手术方式也可增加PONV的风险。肥胖患者腹壁和腹腔脂肪的堆积，往往需要提高CO2气腹压来满足手术视野，这容易使胃肠道循环受阻加重，迷走神经兴奋。

麻醉因素：尽管肥胖本身可能并不增加PONV的风险，但脂肪堆积和体重增加导致的术中阿片类药物和吸入麻醉药的用量增加，可能是减肥手术PONV高发的潜在危险因素。Gan等研究表明，围术期尤其是术后阿片类药物的使用，可增加PONV发生的风险。阿片类药物除抑制胃蠕动外，还可能抑制呼吸，引起气道梗阻和嗜睡等，因此用于肥胖患者术后镇痛需特别谨慎。吸入麻醉药是另一较明确的PONV危险因素，诱发PONV的作用呈明显的剂量依赖性，且在术后第2～6小时最为明显。

等随机对照试验结果表明，与地氟醚吸入麻醉比较，采用无阿片类药物的全凭静脉麻醉可明显减肥手术PONV的发生率。但是Aftab等研究表明，在术中均持续泵注瑞芬太尼的情况下，全凭静脉麻醉和吸入地氟醚的静－吸复合全麻患者在PONV发生率、苏醒时间和术后疼痛方面并无明显差异，说明吸入地氟醚不单独增加PONV风险。由于后一项研究中两组患者全麻维持都使用了阿片类药物，可能对吸入和静脉全麻后PONV的差异有一定影响。

目前认为，为了减少PONV的发生，减肥手术采用全凭静脉麻醉可能优于吸入麻醉。此外，术中输液量也可能影响减肥手术PONV的发生。Major等研究表明，RYGB术后未发生PONV的患者术中输液量明显多于发生PONV的患者，提示扩张性补液可能有益于术中胃肠道灌注，减少PONV的发生。但容量过负荷对肥胖患者并无益处，因此恰当的容量治疗仍然是肥胖患者术中管理的难点。

2.减肥手术PONV的主要防治措施

药物：恶心呕吐的防治药物目前主要包括（5-HT3）受体拮抗剂、神经激肽1受体拮抗剂（NK-1）、糖皮质激素、丁酰苯类、抗组胺药物等。由于减肥手术患者大多合并多个PONV的高危因素，因此目前多推荐在术前采用二联或三联药物预防方案。已报道的方案包括：地塞米松+5-HT3受体拮抗剂、+5-HT3受体拮抗剂、地塞米松+抗组胺药物+丙氯拉嗪等。

尽管二联或三联用药相对于单一预防用药具有更好的防治效果，但对于某些高危人群，如女性减肥手术患者，上述方案对PONV的防治效果仍不令人满意。是一种NK-1受体的选择性高亲合力拮抗剂，具有比5-HT3受体拮抗剂更广的活性谱。近期一项针对女性减肥手术患者的研究表明，尽管术后48h内PONV的总体发生率仍高达66%，但术前口服阿瑞匹坦40mg联合术中三联用药（+地塞米松+昂丹司琼）可减少术后早期（离开恢复室1h内）PONV的发生率，为减肥手术PONV的药物防治提供了一种新的选择。

手术：减肥手术可改变胃的正常结构和生理功能，因此手术方式被认为与PONV的发生紧密相关。目前LSG术式对PONV的影响较为明确，残胃ILP的升高被认为是重要原因之一。Fathy等通过术毕在幽门部位平滑肌内注射硫酸镁和利多卡因，使得ILP明显降低，PONV由91.4%降至17.1%。此外，术中使用悬吊式辅助装置可降低气腹压，改善胃肠缺血，减少二氧化碳吸收，也有助于降低PONV发生的风险。

麻醉和术后镇痛：目前最常用的卤素类吸入麻醉药为七氟醚和地氟醚，尽管有可能增加PONV，但由于其蓄积少、大部分可通过呼吸排出体外等特点，在减肥手术中仍广泛使用。近年来，随着无阿片或低阿片类全身麻醉镇痛理念的提出，联合使用佐剂的全凭静脉麻醉在减肥手术中的应用也逐渐增加。

Singh等研究表明，减肥手术中持续泵注右美托咪定或利多卡因有助于减少术中和术后阿片类药物的使用。此外，加巴喷丁和氯胺酮也有助于降低减肥手术PONV的发生率。加巴喷丁结合于钙通道后，可阻止引起伤害性刺激的兴奋性递质传导。-等研究表明，在LSG术前口服加巴喷丁，可明显减少术后的用量。氯胺酮除兴奋NMDA受体外，还可激动μ，δ，和κ阿片受体，不仅具有镇痛作用，还具有扩张气道和兴奋呼吸的作用，对于减肥手术患者是一种比较理想的全身麻醉和术后镇痛药物。近年来，局部麻醉和区域阻滞麻醉如腹横肌平面阻滞在减肥手术后镇痛中的应用也时有报道。与静脉镇痛比较，TAP阻滞镇痛效果更佳，PONV的发生率明显降低。

液体治疗模式：有关减肥手术的最佳液体治疗模式尚无定论，但是多数研究认为，与单纯开放性或限制性输液比较，目标导向液体治疗（goal-，GDFT）具有一定优势。GDFT通过实时动态监测并纠正患者围术期血管内容量，将容量负荷维持在适宜水平，保证组织灌注良好、氧供充足。研究表明，减肥手术中使用GDFT，可增加胃肠灌注，减少PONV的发生，降低术区感染率，缩短住院时间。减肥手术加速康复外科指南认为，GDFT有利于保证液体治疗的均衡，既可避免液体容量过负荷，又可减少因容量不足导致的各类并发症。

多模式防治：目前认为，减肥手术PONV的有效预防可能无法通过单一措施或药物实现，需要多模式防治措施的综合应用。等研究表明，与单纯药物预防的效果比较，采用三联预防用药（地塞米松+昂丹司琼+氟哌利多）联合无阿片全凭静脉麻醉，无论是PONV的发生率还是其严重程度均可得到明显改善。Fathy等联合应用无阿片全身麻醉和幽门部注射硫酸镁的方案，使减肥手术PONV的发生率降低了80%。近年来，穴位刺激也被证实可通过多种机制防治减肥手术PONV的发生，促进患者术后康复。但是，以上综合措施对PONV高危人群的预防效果，仍有待进一步证实。

3.小结

PONV是减肥手术后最常见的并发症，患者、手术和麻醉等因素共同导致其术后高发。多模式防治措施可提高减肥手术PONV的防治效果。多种止吐药物和手段的联合应用，不仅可降低残胃压力、改善残胃顺应性，还可以减少阿片类药物和吸入麻醉药的使用，降低PONV的风险。此外，采用GDFT保障胃肠灌注等，也有助于减少PONV的发生。但是，对于如何有效控制高危人群PONV的发作仍有待进一步的研究和探索。

来源：郑筱卓,魏珂.减肥手术后恶心呕吐防治的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2021,37(04):441-443.