法院判决要旨争议焦点：袖状胃切除手术是否属于美容手术

2.高岚所进行的“缩胃手术”仅对其疾病中的“肥胖症”起到治疗辅助作用，而非 “代谢综合征”疾病的主要治疗方法。且高岚的体重明显超重，胃减容手术正是用于减肥的整形美容项目，这与高岚进行手术减肥的目的相符，亦与保险合同约定的免责条款相符合。

03法院判决要旨

争议焦点：袖状胃切除手术是否属于美容手术，保险公司是否可以此免除保险责任？

1.保险合同中，高岚所做的手术并不属于案涉免责条款列举的“矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、牙科治疗、牙科保健的整容手术。”至于整容手术还具体包括哪些治疗手段，保险合同亦未释明。

根据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条规定，保险公司作为格式保险合同的制作者，在双方对格式条款理解发生争议时，应作出不利于保险公司的解释，故保险公司应承担提供格式条款不明确的后果。

2.肥胖是一种常见的生理状态，但并不是所有的肥胖都会达到代谢综合征的程度。袖状胃切除术可减少胃容量，降低刺激产生饥饿的荷尔蒙分泌，对于减肥有一定帮助，但从世界范围内来看，随着医疗技术的进步，袖状胃切除术是一种治疗代谢综合征的常用的手段，并非单纯的减肥美容手术。

3.高岚在治疗疾病过程中遵从医嘱进行手术，保险公司不能利用免责条款排除医院为治疗疾病而采用的正常医疗手段，更不能利用免责条款限制高岚作为患者治疗疾病的权利。

综上，法院判决被告保险公司扣除免赔额后赔付原告高岚4.6万余元。

04小帮手看法

近年，商业医疗险逐渐普及，该类医疗险理赔纠纷的高频发生，仅近一年来通过理赔帮入驻律师成功处理的“切胃手术”拒赔案件就有数十件。该类案件拒赔不合理之处主要在于：

1.患代谢综合症，通常会有血压、血糖、尿酸偏高、反胃、气短等不适情形，严重者影响日常生活，如不进行治疗，可能会进一步导致健康状况恶化，因此，患者采取进一步的治疗具有其合理且必要性。

2.通常医生也会建议患者进行该手术治疗，其实施手术治疗是出于自身健康考量，做手术是以治疗疾病为目的，而非为了矫形或美容等。

3.虽然该手术的确可以实现一定程度的“变美（体重减轻）”效果，但这是治疗疾病同时带来的结果，而非目的。

因此，在这类理赔案件处理时，保险公司更应该在考虑患者的具体情况和治疗目的后作出理赔决定，而不仅仅是因为该手术具有体重减轻的作用就认定为“美容手术”，进而免责、拒赔。

本文转自“理赔帮”公众号或官网，理赔帮汇聚1000+律师、保险理赔维权专家，在这里您可得到免费的保险理赔维权咨询。