减重手术成为治疗青少年肥胖最有效的手段——减重及代谢手术

我国青少年肥胖发病率逐年升高，越来越受到全社会的重视。青少年重度肥胖保守治疗效果有限，但由于青少年生理、心理尚不成熟，行减重手术治疗青少年肥胖尚未获得广泛接受。有限的临床证据表明，行减重手术治疗青少年肥胖安全有效，并发症发生率较低，主要适用于BMI≥ 32.5且有合并症的青少年肥胖病人，手术方式推荐胃袖状切除术和胃旁路术，其中胃袖状切除术为首选术式。术前须仔细评估病人的生理及心理成熟度，术后须配合生活方式矫正，并随访治疗手术并发症及营养并发症。虽然减重手术治疗青少年肥胖开展少，接受度低，但随着越来越多高质量临床研究的开展，减重手术必将成为治疗青少年肥胖最有效的手段。

1 手术适应证

美国代谢与减重外科学会（ASMBS）指南中手术适应证包括：

中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会发布的指南中提出手术适应证为：

2 手术安全性与效果

减重手术对于成年和青少年肥胖病人均较安全。2014年，一项对345例减重手术后青少年肥胖病人的队列研究表明，短期并发症发生率较低，且体重下降与成年病人相似。对接受减重手术的青少年胖病人纵向评估（Teen-LABS）数据显示，短期并发症情况良好，无围手术期死亡，主要并发症发生率为 8%，次要并发症发生率为15%。然而，对成年肥胖病人的研究表明，几乎所有病人在减重手术后3~10年体重均有一定程度的增加。因此，有必要进行长期随访，以评估青少年肥胖病人减重手术效果的长期持久性。减重及代谢手术能显著改善肥胖相关疾病，对成年病人的研究表明，体重减轻的程度并未被发现是糖尿病缓解的必要因素，这说明外科手术可能通过其他一些机制或阈值现象来改善血糖控制。同样，Teen-LABS研究证明，在减重手术后3年，95%的病人出现2型糖尿病缓解。此外，肾功能异常、糖尿病前期、高血压和血脂异常的缓解率分别为86%、76%、74%和66%。

3 手术并发症

Teen-LABS研究发现，在手术后2年内，体重相关的生活质量以及整体功能状态、静息心率和行走相关的肌肉骨骼疼痛均有显著改善；同时还发现，青少年肥胖病人在减重手术后抑郁、焦虑症状和自我形象的显著改善主要发生在术后第1年，最大的变化是在身体的舒适度和自信心增加。最近的一项试验研究表明，接受VSG的青少年病人在体重减轻后认知和执行功能有所改善，表明青少年在发育中大脑受到肥胖的不利影响。关于青少年肥胖病人接受减重手术后发生并发症的数据各文献报道不一。RYGB术后并发症包括但不限于吻合口漏、吻合口狭窄、术后出血、肠梗阻、伤口感染、深静脉血栓形成等。营养方面的并发症也很常见，包括脂肪、维生素 B12、铁和钙的缺乏。倾倒综合征也发生在大多数RYGB病人身上，但可以通过改变饮食行为来改善。因此，在多数减重外科中心，RYGB不作为青少年肥胖病人的首选术式。SG术后常见的风险包括但不限于胃食管反流加重、切线漏、深静脉血栓形成、出血、脱水和营养不良，但总的并发症发生率明显低于RYGB。儿童和青少年肥胖病人行SG术后30 d 总的并发症发生率为3.8%。同时，Teen-LABS研究报告了多中心前瞻性并发症相关数据，其中大多数为接受RYGB治疗的病人，13%的病人术后需要行其他腹部手术，其中24%发生在减重手术后第1年，55%和21%分别发生在第2、3年。

最常见的手术是胆囊切除术，在减重手术后8%的病人施行了该手术；另外，上消化道内镜检查也较常见。接受RYGB的病人部分发生严重的并发症，而接受SG治疗的病人仅4例需要再次手术，其中2例属严重并发症，1例切线漏需要支架治疗，1例由于出现严重胃食管反流需要修正为RYGB。青少年肥胖病人行减重手术后最常见的长期并发症是营养缺乏，所有术式均可能发生，但最常见于 RYGB 术后。术前即存在营养缺乏者术后发生风险更高，最常见的包括维生素B12、硫胺素、维生素D、维生素A、叶酸以及铁、钙和锌等微量元素缺乏。Teen-LABS研究显示37%的青少年病人术前缺乏维生素D，43%行RYGB和SG的病人在术后3年时缺乏维生素D。从术前到术后3年，维生素B12缺乏的发生率从1%增加至8%，差异具有统计学意义。同样，低铁蛋白发生率从术前的5%增加到术后3年的57%，维生素A缺乏发生率从6%增加到13%。因此，建议对所有减重及代谢手术病人进行终生营养监测和维生素补充，并在定期监测的基础上继续进行补充。

参考文献

[1]梁辉，青少年肥胖病人行减重手术适应证及手术方式探讨，中国实用外科杂志，2020年 4 第 40 卷 第 4 期.

[2]胡志航,于刚,贾犇黎,汪泳;减重手术治疗肥胖症近期疗效的分析;安徽医药,2017 Jul,21( 7).