减肥手术患者围手术期营养、代谢和非手术支持临床实践指南

减肥手术患者围手术期营养、代谢和非手术支持临床实践指南2013 年更新(上) 糖尿病临床年月第卷第期箦, 减肥手术患者围手术期营养、代谢和非手术支持临床实践指南 年更新上 美国内分泌医师协会、肥胖学会.美国代谢与减肥手术学会 缩写表 :血酒精含量; :美国内分泌医师协会;:美国外科学会;:美国代谢与减肥手术学会 :横断面研究;:计算机断临床病例组;:肌酸激酶;:持续正压通气 :临床实践指南 层扫描;:心血管疾病;:糖尿病综合护理计划;:深静脉血栓,:肠道能量线吸 光分析; :证据水平:肠道营养;:美国食品药品监督局 :胃肠反流病:高密度脂蛋白 重症监护室;:减肥手术的纵向调查;:腹腔镜下可调节性胃束带;:低密度脂 蛋白?::腹腔 :非酒精性脂肪肝镜袖状胃切除术;:心肌梗死;:随机对照研究的分析 精性脂肪性肝炎;:无证据;:美国国立卫生院;:肥胖低通气综合征;:阻塞性 呼吸暂停;? :肥胖手术死亡风险评分;:甲状旁腺素;:多囊卵巢综合征;:前瞻性队列研 :质子泵抑制剂;:随机对照研究;:横纹肌溶解;:?胃肠旁塞;:肠外营养 路;:单独病例报告;:袖状胃切除术;:瑞典肥胖研究;:监查研究;:型糖尿病;: 胖协会;:促甲状腺素;:上消化道;:静脉血栓栓塞。

【摘要】本指南的更新由、和联合编写,遵循年制定的临床实践指南的标 准化协议的要求。每条建议均进行了二次评估,并均基于临床证据和协议中 的主观要求。本指南更新中 的延伸话题中的举例包括:袖状胃切除术和减肥手术对型糖尿病的作用,减 肥手术对轻微肥胖患者的作 用,铜缺乏症,同意书以及行为问题。与年指南中的条相比,本指南更新中包 括条建议其中 条在以前的基础上修正,条为新加入建议。更新中共有引用条,其中条.%为 条.%为级,.%条为级,条.%为级。具有强烈证据级和级的研究占相对较大的比例.%,而在年的?指南中这一比例仅有 .%。指南的这些更新反映了最新的研究证据。减肥手术仍然是某些肥胖患者 安全、有效的治疗干预措 施。手术患者必须拥有一支着重处理营养和代谢问题的围手术期护理团队。 年有超过/的成年人可诊断为肥胖。肥胖 简介 与全因死亡率的危害比增加相关,,同 时与显著的医学及精神方面的合并症相关。肥胖 肥胖一直是美国的主要健康问题,若将 不仅是慢性医疗问题,而且是一种真实的疾病 /,定义为肥胖,则在? 万方数据, 糖尿病临床年月第卷第期达到%;然而,第年时这一比例降低至% 状态,。非手术治疗可有效的减少重度 ,。

在一项最近的研究中,进行 肥胖患者%~%的体重,并改善其健康状况 ,,带来心脏代谢性获益。减肥手术适 治疗的糖尿病患者在第年的治愈率维 ,。但减肥手术对的治愈率的长期总用于临床重度肥胖患者。目前,减肥手术是对肥胖 体疗效仍有待研究。此外,对于手术后复发的 最成功、疗效最持久的治疗方法。此外,尽管美国 的肥胖率和减肥手术实施率已进入平台期,但是 患者而言,治愈期的遗留效 应对患者的长期心血 重度肥胖率仍在持续增加,目前据估计约有 管风险的影响尚未可知。减肥手 术治愈的机制 万人/,;,。在具有 尚未完全阐明,除了能量摄人受限和体重减轻之 适应证的人群中,仅有%接受了肥胖手术治疗 外,肠促胰岛素亦可能在其中 发挥了作用和 术式。这些发现扩展了适用减肥和代谢手 ,。考虑到减肥手术的需求日益增加,显 然临床实践指南亦应当紧密跟进。 术的人群。 自从// 在年制定减肥 最近另一个有趣的问题是有关减肥手术适用 手术患者的围手术期营养、代谢和非手术支持的 的年龄范围。在历史上, 年共识标准 ,以来,有关肥胖治疗的手术数据 规定,用于治疗肥胖的减肥手术仅限于成 ,,直到年,仅有%的减肥手术应为检索词检索文献年月日进行显示, 用于青少年岁,。

然而,仅在 从年到年共有,篇相关文献和大约 学术性医学中心,?年这一数据翻了 ,条引用。因此必须更新以指导临床医师 番,?年达到每年大于例,。 治疗减肥手术患者。自年以来,减肥手术最有 ?年队列研究显示的残疾率及 死亡率分别 利的术式是哪一种呢/与其他术式的获益 度相似,目前已不作为研究对象之一,。在某些研究中,年龄超过岁亦为减肥 手术的 一项国立风险校正数据库将对减重、合并症和 风险因素之一,但是这一数据 仍存在争议。一个医 并发症治疗方面的作用排在和之间 学中心单独发表的前瞻性研究表明,年龄岁 ,。术式随着第三方付款的出现而增 的患者的死亡率倍于年轻患者,。然而, 加,。其他术式亦受到关注,如胃折叠 最近美国外科学会国家手术质量改善 计划 术,神经调节,内镜下袖状胃切除术,但这些术式 有关,名患者的数据未能表 明年龄与 缺乏足够的疗效证据,还须更多研究,因此并未列 死亡率存在统计学上的相 关性,。尽管很多 入本更新中。 减肥项目随意划定年龄界值在~岁之间,其他 有关减肥手术治疗的特殊人群的数据亦越 项目主要考虑患者的全身健康风 险和生理学状况。 来越多,包括轻到中度肥胖,级肥胖; 等发表的肥胖手术死亡风险评 纳入了个围手术期风险因素患者。

临床研究证明在轻到中度肥胖患者中; 以预测手术后天内的残疾和死 的短期疗效,;,;,;险。风险因素包括年龄岁、 “超级肥 ,,已经批准将应用于在 胖”/、高血压、男性和肺栓塞 ~/的或其他肥胖相关合并症的患 或其他栓塞,;,。然而,最近 者,。尽管还存在争议,国际糖尿病联盟 一项包括,名减肥手术患者的多中心 研究未 已接受减肥手术的地位,建议其适用于最佳内科 能重复?,。减肥手术纵向研 的数据发现血栓病史和、治疗方案但血糖控制仍不理想的/ 的患者,。因此,代谢手术一词被专 或功能状态的确为天内不良后果包括死 指治疗患者并改善心脏代谢风险因素。一项 亡的独立预测因子,。然而,年 研究发现,代谢手术在第年时诱导治愈率性别并非分析中的预测因子,。并 万方数据 糖尿病临床年月第卷第期. 且,和的天死亡率仅为%,较先指南中存在一定的主观成分。 前报道的减少,。 指南的大纲部分由临床问题的形式构成,并提 除了已知的并发症,减肥手术的总体死亡率 供建议数目,,,?,缀以“一”的 从年以来有所改善。?一项纳入超过 表示独立的内容或作了等级修正的内 ,名减肥手术患者的大型前瞻性观察性年随”的表示新加内容。

在很多情况下,某些建 访研究表明,减肥手术组相对肥胖对照组的死亡危 议为了简洁明了而进行 了提炼。另一方面,某些 害比为.,。这一队列研究最 建议为了更为明了的进行复杂的临床决策而进 新披露的随访年后的数据表明,与肥胖对照组了延伸。相关的证据基础、表 格和图表均遵循大 相比,手术组患者的心血管死亡包括卒中和心肌 纲。本指南中未包含的背景 材料可参照年版的 研究中,年后的全因死亡率较对照组下降%,且手术组的冠状动脉疾病减少%,减 指南纲要 少%,癌症减少%,。 随着美国肥胖流行率的逐年增加,肥胖手术 年版指南共包括条原始性建议, 而在 的数量亦上升。尽管有效的药物治疗正出现一线 版指南中包括条。版指南 中包含条 曙光,但目前减肥手术对代谢性疾病的短期疗效 修正建议和条新建议和。每 条建议均获 方面仍然优于非手术治疗。目前的前瞻性研究将 得原创性作者的一致赞同。 把有关临床相关的治疗获益的持久性作为观察终 点。更为充分的治疗证据基础,扩展适应人群, 哪些患者应当接受减肥手术 更为安全、创新的手术方案将促使更多的肥胖患者或无严重的相关风险的患者可进行某种术式的减 者接受手术治疗。 肥手术,。

数据更新旨在与基于证据的文献及目录同 步,有助于内科医师和医学专家进行常规和疑难的 /一:/的患者,或存在 个或以上的严重肥胖相关伴发疾病,包括、 临床决策。 高血压病、高血脂症、、、 综合征同时存在和,或 方法 、大脑假性肿瘤、、哮喘、静脉阻 、及批准了年的 塞性疾病、严重尿失禁、严重关节炎或严重影响 //减肥手术患者围手术 生活质量的情况均可给予减肥手术治疗。在 期营养、代谢和手术支持临床实践指南 ~./,合并糖尿病或代谢综合征的患 。这一指南亦可接受减肥手术,但目前可供研究的样本例数太 少,且缺乏长期随访数据来说明远期获益,因此这 年在美国国立指南数据库 方面的临床证据有限。 已到期://.. 级,:/,治疗目标为 控制体重,改善心血管疾病风险的生化指标。,,。指南编写组的联合主席、主要 级,:/,治疗目标为 撰写人、评阅人以及编写的逻辑方法均严格遵循 年版临床实践指南标准化流程的要求 控制体重,改善心血管疾病风险的生 化指标。 ,,见表卜略。该版指南透明度更 级::/,治疗目标为 高,更为详尽、细致地分析了临床证据及专家意见 患者控制血糖,改善心血 管疾病风险的生化指标。 的力度,并将其总结成为最终的分级标准。

然而, 一:减肥手术专门应用于独 立于标 正如所有的白皮书一样,读者在阅读时必须认识到 准之外的血糖控制、血脂 控制或减少心血管危险因 万方数据,. 。同意书中应包括外科医师进行特殊术式的经素方面的证据不足 验和医院是否具备合格的减肥手术项目的信息。 应当进行哪一种术式 一:应当提供医疗费用信息,减肥手术 项目组应提供所有需要的临床材料,编成文件,以 //:减肥手术的最佳术式取决于 符合报销所须的第三方付款标准的要求个体化治疗的目标例如,体重降低值和/或代谢 【血糖】控制水平,已有的局部地方性专家外 表减肥手术术前评估清单 科医师或研究所的意见、患者的个人偏好和个 体化危险因素分层 。目前仍缺乏足够的 全面病史和体格检查肥胖相关合并 症,肥胖原因、体重和,减肥史,保 证据为严重肥胖人群推荐一种最佳的减肥手术术式 险情况,手术风险相关的排除因素 。总的来说,因其早期的术后伤残率和 常规实验室检查包括空腹血糖,血脂 死亡率低,腹腔镜下的减肥手术较开放性手术更优 ,。、、、腹腔 谱,肾功能,肝功能,尿分析,凝血酶原 时问/,血型, 镜下胆胰改道、/十二指肠转位术? ,或相关术式为肥胖患者或需要代谢控制患者 营养筛查铁、维生素。

:和叶 叶酸,同型半胱氨酸,甲基丙二酸选查和的主要术式,。临床医师在推荐使 用、~或相关术式时应十分谨慎,因 一维生素,接受吸收不良型手术者应根 据症状和风险考虑更广泛的检查 为手术导致的小肠旁路的长度增加将引发相关营养 不良风险,。应基于批准的流 心肺评估和睡眠呼吸暂停筛查心电 图,胸部光,如怀疑心脏疾病或肺动脉 程,就临床治疗目标的恰当性和患者的个体化因素 首先对特定患者进行探查,而且必须在仔细评估手 高压查超声心动图,如存 胃肠道评估高发病区筛查幽门螺旋杆菌,如存在临床指征行胆囊评估和内窥镜 接受减肥手术的潜在候选患者应如何进行 检查 术前管理 内分泌评估怀疑或诊断糖尿病前期或 :所有患者均须接受有关肥胖相关合并 糖尿病者查,有症状或甲状腺疾病风 症和肥胖原因的术前评估,应特别考虑影响减肥 险增加者查,怀疑者查雄激 手术的因素见表,术前评估清单,总/生物效应睾酮、脱氢表雄酮、一 雄烯二酮,如有临床嫌疑筛查:术前评估必须包括全面病史、精神病 综合征地塞米松过夜抑制试验、 史、体格检查见参考文献中的表,略, 小时尿游离皮质醇、唾液皮质醇 以恰当的实验室检查以评估手术风险见表 由营养师进行临床营养评估 社会心理学一行为学评估 :应当记录减肥手术的医学必要性减肥手术医学需求证明 知情同意/一:由于同意书中的内容具有可变 提供相关财政信息