我从事减肥手术已有20多年，完成4000例手术！

我最近在一次演讲中谈到，我从事减肥手术已有 20 多年，完成了 4000 例手术。我比较了我们这个领域 20 年前和现在的情况。毫无疑问，我们见证了本领域在安全性、有效性和接受度方面的巨大进步。

什么发生了变化？认证、准入、接受度、教育和治疗方案。患者安全革命深深影响了减肥手术，如今的死亡率与髋关节/膝关节置换术相当，超过 850 家医院获得了国家和国际认证，而 20 年前我们还没有一家医院获得认证。绝大多数情况下，我们在所有领域都处于领先地位，腹腔镜技术几乎得到了普遍采用，并减少了并发症，提高资源利用率。虽然我们还有更多的工作要做，但随着所有主要保险公司都承保我们的手术，我们的医疗服务明显得到了改善。持续保持警惕是获取信息的代价。此外，我们还有完善的奖学金计划，并被普外科住院医生视为一项基本服务。现在，我们有多种外科手术，以及 10 多种内窥镜设备和抗肥胖药物。从美国医学会承认肥胖是一种疾病，到美国外科学委员会指定的重点实践项目，再到成为美国外科学院的全面优质合作伙伴，我们的领域在许多不同方面都得到了认可，这才是最大的变化。

那么，现在我们该何去何从？我们做得怎么样？尽管取得了这些巨大成就，但仍有更多工作要做。首先，我们需要治疗所有有需要的人——我们只治疗了百分之一的患者。其次，在保证长期治疗效果的同时，需要更多地考虑患者的偏好。第三，我们需要进一步实现减肥手术的民主化，让所有接受减肥手术的患者都能获得最佳治疗方法。

我相信，减肥手术的未来将是三个 "S"。

1. 袖状胃切除术：患者用脚投票，使袖状胃切除术（SG）成为减肥手术中的佼佼者。一级数据显示，对于体重指数（BMI）小于 45kg/㎡ 的患者，袖状胃切除术与胃旁路术的治疗效果相当，安全性数据显示袖状胃切除术具有绝对优势。毫无疑问，患者希望采用创伤较小的手术，而不是创伤较大的手术。尽管美国代谢与减肥外科协会（ASMBS）批准了十二指肠转位术（DS）/单吻合十二指肠回肠造口术（SADI），但我们发现，胃内气球（IGB）的置入量却多于 DS/SADI，尽管胃内水球（IGB）的疗效较差且自费较多。有些人主张将 SG 作为减肥手术患者的第一站，除非存在严重糖尿病或有记录的胃食管反流病（GERD），否则对于大多数患者来说，SG 可作为第一步治疗方案。胃旁路手术和 DS 的问题在于，它们基本上都是终结性手术，如果治疗效果不佳/出现并发症（虽然很少见，但还是有可能发生），则没有很好的补救措施。体型较大的患者或胃反流和/或胃旁路术后体重增加怎么办？下面两点可以帮助解决这些问题。

2.司美格鲁肽：过去一代人在肥胖症方面取得了三项显著进展，即腹腔镜减重手术、对肥胖症生理学的了解，以及现在美国食品和药物管理局（FDA）对 ® 的批准。司美格鲁肽是一种改变游戏规则的药物，每周注射一次，可使体重减轻 16%，且副作用极小，80% 的患者对治疗有反应。与 20 年前的减肥手术一样，成本也将是一个问题。引领减重手术覆盖面的是安全性和有效性，对司美格鲁肽来说也是如此。如果它有效，付款人就会来。而且，未来很可能会出现更多类似的抗肥胖药物。

司美格鲁肽与减重手术的结合点在哪里？想想癌症手术。我们利用术前化疗和术后化疗来降低疾病的发病率和保障治疗效果。减肥手术也可以做到这一点，在手术前使用化疗（司美格鲁肽）治疗晚期疾病（体重指数较高）患者，并对有复发风险（体重增加）的患者使用该药物。对于那些担心失去手术病例的人来说，请记住我们在这里是不惜一切代价照顾病人的。肿瘤外科医生会抱怨新的有效化疗方式吗？不，他们会欢迎它。肿瘤外科医生会欢迎这种帮助，因为癌症是一个难缠的敌人，而肥胖症对于减重外科医生来说也是不折不扣的对手。此外，使用司美格鲁肽有 20%人群 可能没有达到预期效果，而我们有 99% 的未治疗人群，因此，在各个方向上都有充足的增长机会。

3. 标准化：人们经常重复说，与其他科学家不同，外科医生以其他人可能无法复制他们的成果为荣。现在我们知道了优化 SG 的流程：术前常规内镜检查以排除胃食管反流；术前减重；术中规范化技术操作、34-36 Fr、充分游离胃底部；术后监测体重增加和/或胃食管反流。ASMBS认可的术前和术后内镜检查的一致性以及术前使用抗肥胖药物（司美格鲁肽）减轻体重是可实现、可复制和可利用的。实现技术标准化可能会更加困难。

如何实现技术标准化？研究员培训现已成为标准。对于执业医师来说，继续医学教育（CME）课程和视频指导提供了一些机会，尽管它们难以满足每年超过 25 万例病例的需求。技术创新可为标准化提供机会。

虽然我们谁也无法预测未来，但我相信减肥手术的未来一定会有三个“S”，只要我们齐心协力，一定会做得更好。

素材来源：约翰-莫顿（John M. ）医学博士、公共卫生硕士、MHA、FACS、、DABOM

《 Times》临床编辑；耶鲁大学医学院外科质量副主席兼减重与微创外科主任，康涅狄格州 纽黑文

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