减重手术的发展史

美国加肥手术领域的大牛. L. 在去年北太平洋外科年会上作了减肥手术变迁的报告。征得他的同意，美国外科协会今年5月发表了他的讲稿大概内容如下：

减肥手术是20世纪后期医疗伟大贡献之一.在70年代,北美外科期刊上发表的与肥胖相关的文章连10篇也没有,而今天减肥手术已经成为普外专业的重要组成了.70年代一年也就做几十例减肥手术,与现在全球每年完成几十万例手术形成鲜明对比.

这种明显的变化与同时发生的腹腔镜革命和吻合器进展息息相关.年轻医生们可能很难理解: 他们前辈们在照明条件不佳的手术室里,手持简陋的设备,面对巨胖的病人,偏偏还没有今日这样千锤百炼的术后护理知识,面临的是怎样一种挑战?

在70年代,H. Scott医生，减肥手术的先驱者，简洁地描述了减肥手术的条件：

“当某个肥胖病人在胖人圈中堪称‘巨大’的话，我觉得应该加一个术语‘病态’来强调这种荒诞的脂肪堆积造成的严重健康损害甚至短寿的威胁。不幸被分入这一范畴的人，精神、社交和经济方面都惨遭折磨。”

这里说得很清楚，治疗重度肥胖的手术的目的是“解决一系列继发的、肥胖相关健康问题的根本源头”，这些肥胖相关的健康问题见表1。减肥手术是应该被严格控制在那些被继发疾病折磨的病态肥胖最严重的患者中，还是可以把适应症放开一些，只要那些继发健康伤害已经发生的就可以考虑？尽管这还有争论的空间，但所有人都同意减肥手术的目的绝对不是美容，也肯定不是为了让病人的度量衡数字缩水一点点。

以前，减肥手术医生被视为外科中的异类。现在已经非常清楚，外科手段经过40年的发展，代表了现有最好的治疗方法。它不仅能治疗病态肥胖，还能有效治疗Scott医生提及的肥胖相关疾病，提高生活质量。从最新的两代减肥手术技术中，人们得到了很多经验。与外科其它领域一样，今天的好结果长在昨天失败的经验之树上。

本文关于减肥手术的发展不打算涉及过多技术细节，而只是试图从历史角度给予综述。插图，提及手术更详细的描述，还有相关结果的科学分析，这些通过互联网或引用文献都可以得到的。

希拉名医希波克拉底发现了医学上的严重肥胖，20世纪以前，由于缺少丰硕饮食以及日常生活对体力较高的需求，肥胖并不多见。如果一个人得了重度肥胖症，当时的医学水平认为是咎由自取，直到中世纪，这些不幸的个例仍然时不时被叫做“怪胎”。对于超重的患者医学界提供的建议往往是少吃，多运动或者通过住院延长饥饿。减肥失败往往排外性的归咎于缺乏意志力，而非代谢改变。

在19世纪60年代，随着人口不断从农村转向城市，方便食品和碳酸饮料改变着我们的饮食习惯，肥胖率直线上升。整个北美，病态肥胖已经成为一个非常普遍的问题。

尽管“饮食和锻炼”的建议非常富有哲理，但对于严重肥胖患者收效甚微，有证据表明部分严重肥胖症的诱发因素并非简单的卡路里摄入与消耗。等人的研究表明，患有肥胖症的父母所生的孩子即使是被较瘦的养父母抚养，其长大后也有较大的可能患有生物学父母一样的肥胖症。这一现象提示我们肥胖可以遗传。

一位颇具传奇色彩的肥胖症研究者Sims在佛蒙特州监狱（真正的“圈养环境”）进行了一项研究，他故意让志愿接受试验的犯人进行为期几个月的过量饮食。尽管有显著且长期的过量饮食，一些囚犯还是被证实为“自然瘦型体质”，表现为研究过程中体重增加幅度不大，研究结束后很快恢复到原来的体重。这些现象证实了这样一个假设：严重肥胖症实际上是一种复杂，多因素的疾病，并不能一味排外的归咎于患者。

随后出现了多种外科手术，但目前公认的减肥方式还是源于2个基本的观点：改变小肠吸收或限制胃容量。

最早进行此项尝试的是洛杉矶的 Payne医生，他的方案源于改变小肠吸收。明尼苏达的基于早期对实验犬的研究表明当远端小肠远离消化流时体重得到减轻，他设计了一个“空肠结肠分流”，空肠上端50厘米直接吻合横结肠。所有余下的小肠作为一个长盲端留在原位。不出所料，这种空肠结肠分流方式造成了明显的代谢紊乱。经过改进，Payne将空肠近端875px的部分与回肠末端250px部分连接，保留了回盲瓣。此项手术—“空肠回肠旁路”（JIB），后经多次完善修饰后成为第一个广泛流行的减肥手术，并在19世纪70年代盛行不衰。无论是Payne的“端-侧”方式还是Scott的替代“端-端”JIB（末端到末端的空回肠吻合口）均不乏推崇者。不管采用何种方式，减肥效果均好于先前的非手术方式。然而，随着时间的推移发现JIB能够导致较重的肝脏或肾脏损伤。

由于不断升高的并发症发病率，JIB在北美被废弃。但在欧洲意大利的一名外科医生设计了一种替代小肠旁路手术，并称之为胆胰分流，但相对传统的JIB食物接触长度更长。的手术方法与JIB不同之处在于让胆汁和胰液绕过小肠。虽然并不是一点没有副作用，但是其预后优于传统的JIB。手术是现代十二指肠开关（DS）手术的雏形。

限制胃容量的方法是由一个爱荷华的外科医生— Mason博士首创。他观察到很多接受部分胃切除术的肥胖症的患者往往患有溃疡病，Mason将10%的上部胃“袋”连接到环进行胃空肠吻合术。为使手术具有潜在的可逆性，剩余90%的胃远端作为盲端被保留。减肥效果不错。Mason的患者极少出现代谢问题。然而受限于当时的器械和牵开器，此项手术技术上较为困难，因此采用此方法的案例不多。正如JIB案例一样，Mason原始手术的改善方式很快就出现了。为了避免胆汁反流，原来Mason医生的胃旁路手术被改进成Roux-en-Y手术。

为寻求替代的方法来限制胃容量，Mason等人改进了手术方式，让小肠保持原状，通过一个内部通路将胃分区形成一个小袋并与胃尾区连接。作为最好的手术得以推广。19世纪80年代许多胃成型手术的改进版本得以出现，与Mason的胃减容术（VBG）一并称为主流。不幸的是，像JIB一样，对胃吻合术的热情很快便衰退下来。随着时间的推移，患者体重往往出现反弹。即便胃解剖学上完整，但流出口还是会经常出现食物阻塞。一些接受胃减容术的患者，发现自己无法进食固体食物，只能在营养和高热量流质饮食条件下维持生存，一些报道患者，发现自己无法耐受大多数固体食物，不得不学会适用饥饿裹腹和高热量流质饮食，体重往往还会出现反弹。

另一个没能广泛普及和疗效不大可靠的控制体重的方法是内镜下通过胃内球囊置入来填充胃空间以期产生早期饱腹感。为了从这些早期的减肥手术中汲取经验，Mason等人成立了一个减肥手术协会，即美国代谢和减肥手术协会。美国代谢和减肥手术协会目前已成为肥胖研究的一个重要国际论坛。它的贡献之一是认识到饥饿和饱腹感相关前肠激素重要性。当食物从十二指肠被分流时（如胃旁路手术和DS），2型糖尿病的症状能得到迅速改善无疑是里程碑的发现。

这些早期的减肥手术逐渐演变成目前主流的减肥方法。这些手术都是寻求限制胃容量的减肥方法，也有一些缩短小肠接触食物部分的长度方法。主要有三种手术方式。

手术一：胃束带

通过纯粹制食物摄入来达到减肥效果，在胃上部或胃食管交界处，植入一个充气式硅橡胶'甜甜圈”。通过盐水的体积控制胃束带的松紧。“lap-band”的方法无论是在外科手术还是在设备制造商方面均被大为推广。然而，其长期预后却是喜忧参半，体重控制幅度变化过大，并且出现了一些VBG方法也出现过的类似无法食用固态食物的问题。相当数量的患者最终都不满意其预后从而寻求其他方式。在世界范围内，通过胃束带控制体重似乎不断衰退。同时，部分长期束带患者，束带长进肉里带来胃穿孔的潜在威胁。

手术二：袖状胃切除术

当代最新的减肥手术，并且在世界范围内普及程度越来越高。切除整个侧胃体和胃底，留下一个小直径的圆柱形曲线和大约一半的胃窦。胃容量减少将近90%。因为未触及小肠，仅仅是通过减少食物的摄入量来控制体重，而不是通过切除后减少的饥饿激素。

这种手术使幽门得以保存，营养风险最低。仅通过简单的腹腔镜手术，便完全消除了腹内疝并发症的风险。

手术三：胃旁路

虽然手术被大众所熟知，但很多细节仍然较为模糊。Roux-en-Y胃旁路术仍然是一个流行的减肥手术方案，目前已被采用超40年。短期的结果通常是好的，但是仍有少数患者，晚期出现边缘溃疡或腹内疝，有时甚至严重到危及生命。随着时间的推移，部分患者恢复原来的体重。旁路手术后可引起空肠上端肥大。这可能引起小肠吸收增强，促进体重恢复。

除了这三种主要的手术途径，其他手术方案也一并有待进一步开发。值得注意的是胃折叠术，采用手术的方法使胃体大弯和胃底折叠缝合于本身，但不切除，从而减少了胃的容积与套管手术相比胃折叠术保留了恢复的可能性，但是操作技术上更为苦难，残余胃容积也更难以标准化。这种方案还有待进一步研究。

早期减肥手术往往手术时间和住院时间较长、并发症发生率较高、重症监护费用较多，预后效果不理想。现在的减肥手术已经取得了长足的进步。然而，我们不应该否认，虽然改善较大，现代减肥手术仍然存在一定程度的风险和不确定性，并不是所有的患者都能理想地控制体重。我们必须面对的现实，在这肥胖病猖獗的时代，我们没有足够的手术能力去帮助每一位肥胖症的患者。

在减肥手术领域有长期的经验的外科医生们都知道，肥胖症患者对我们这些帮助他们更好掌控自己的生活，改善自己体质的医生心存感激。实际上，所有表1中所有与肥胖有关的疾病都能够随有效的减肥手术干预得以解决或改善。在出现更有效的非手术肥胖治疗方法以前，手术治疗仍然是目前治疗严重肥胖症的最佳途径。

——.，M.D. The of [J]. of , 2015:779-782.