全球范围内严重肥胖症手术治疗有所增加

介绍

由于肥胖症患病率的增加，全球范围内严重肥胖症的手术治疗有所增加。减肥手术是减轻体重、改善合并症和降低死亡率的有效治疗选择。

尽管减肥手术后已报道了一些健康益处，但许多人并未经历预期的体重减轻和合并症的改善或缓解，这可能是由于患者术前的临床状况，例如年龄和合并症以及相关的遗传因素。

传统上，减肥手术的术前评估是由跨专业团队进行的，包括心理社会因素、人体测量和营养变量的评估、心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停的全面筛查以及综合代谢小组。然而，需要强调的是，尽管肥胖会影响其他系统，例如肌肉骨骼系统，但肌肉骨骼评估并不是减肥手术检查中的常规推荐程序。

肥胖女性中根据体重调整后的四肢骨骼质量 (ASM/wt) 与握力 (HGS) 和骨矿物质密度 (BMD) 呈正相关。减肥手术会导致身体成分发生变化，减少脂肪量、骨骼肌和 BMD 。

一项荟萃分析显示，接受减肥手术的个体在手术后 1 年内减少了 8 公斤去脂体重。识别肌肉过度流失高风险的患者可能有助于制定限制减肥手术后肌肉流失和并发症的策略。

肌肉减少症相关参数与高肥胖相结合是多种并发症的危险因素，包括身体残疾、跌倒、骨质疏松症、骨折、心血管和代谢并发症以及死亡风险。

肌肉减少症与年龄增长密切相关，50 岁后每年损失 1% 至 2% 的骨骼肌质量和 1.5% 至 5% 的肌肉力量。然而，无论年龄如何，肥胖促进的低度慢性炎症都是肌肉减少症的危险因素。肌肉骨骼残疾和肌肉减少症。

考虑到缺乏研究术前肌肉减少性肥胖参数是否会破坏减肥手术的肌肉骨骼和代谢结果，本研究评估了接受减肥手术 1 次的肌肉质量和/或力量较低的女性的人体测量、代谢和肌肉骨骼结果。年随访。

测试的假设是，与仅肥胖的女性相比，减肥手术前肌肉质量和/或力量减少的女性在一年的随访期间代谢和肌肉骨骼结果更差。

材料和方法

道德方面

这项研究是根据赫尔辛基宣言进行的。该研究得到了帕拉伊巴联邦大学劳罗万德利大学医院研究伦理委员会的批准（参考号 2.548.555）。所有患者均签署了书面知情同意书。所有程序均按照国家卫生委员会和国际组织第 466/2012 号决议进行。

设计与主题

在减肥手术前对 75 名参与者进行了评估（方便样本）；44 名参与者接受了手术。由于参与者人数较少（n = 4），男性被排除在样本之外。此外，还有四名女性失访。

肥胖女性，年龄18-60岁，体重指数≥40 kg/m 2或≥35 kg/m 2患有合并症、之前曾到劳罗万德利大学医院减肥手术服务机构就诊的患者也被纳入该研究。

这家医院是帕拉伊巴州唯一一家获得公共卫生系统认可的可进行减肥手术（袖状胃切除术或 Roux-en-Y 胃绕道手术）的医院。在这些女性中，9 名接受了袖状胃切除术的减肥手术，27 名接受了 Roux-in-Y 胃绕道手术的手术。

招募参与者，然后将其分为肥胖和肌肉减少性肥胖参数的女性（SOP 组）和肥胖女性（肥胖组）。肌肉减少性肥胖参数定义为样品最低四分位数中的低 ASM/wt 和/或 HGS。所有女性的体脂百分比都很高。此外，所有参与者的合并症均得到良好控制，定期服用药物，并且在饮食监测后体重稳定。

心律失常、心脏移植、心脏起搏器、缺血性和非缺血性心肌病、精神疾病和恶性肿瘤的发生被用作排除标准。患有神经、骨关节、肝、肺和肾功能障碍的参与者也被排除在外。这些女性在手术前以及减肥手术后 3、6 和 12 个月时接受了人体测量、代谢和身体成分以及骨量评估。

临床、人体测量和血压测量

向参与者发放了两份问卷，以收集减肥手术前后的信息。第一份问卷收集了社会人口统计数据、病史（既往疾病、绝经史、非创伤性骨折史、病程和药物使用情况）和生活方式（体力活动、饮食咨询和吸烟）。2型糖尿病和高血压的诊断时间由参与者自行报告。第二份问卷收集了有关手术类型、手术并发症和使用药物的数据。

参与者穿着轻便的衣服，赤脚，使用精确度为 0.1 公斤的秤（ 370）称重。使用测距仪 () 测量身高，精确到 0.5 厘米，并通过将体重（公斤）除以身高（米）的平方来计算体重指数。

使用非弹性卷尺测量小腿和颈围。小腿周长是在垂直于小腿长轴的坐姿下测量的，通过上下移动卷尺直至找到最大周长。颈围是从颈椎中点到颈部前部中心的距离测量的。体重减轻是通过从基线体重减去第 3、6 和 12 个月测量的总体重来衡量的。根据早期研究16、17，血压是在早上（上午 8 点至 11 点）在安静的房间里测量的。

身体成分评估

使用生物电阻抗分析（ 370，型号 ，韩国忠清南道）、八点触觉电极和多频率（5 kHz、50 kHz、250 kHz）来评估身体成分。建议禁食12小时，不要做剧烈运动，不要在经期。

所有身体部位（手臂、腿和躯干）的脂肪质量（公斤）和骨骼肌质量（公斤），以及去脂质量和体脂百分比，均根据性别、年龄、体重从制造商的算法中获得和高度。

附肢骨骼质量（kg）是通过将手臂和腿的骨骼肌质量相加得到的。计算以下指数：肌肉质量指数（ASM/wt）和去脂质量指数（根据身高平方调整的去脂质量）。

使用正确校准的密度计（型号 Lunar 8743，医疗型）通过双能 X 射线吸收测定法 (DXA) 评估腰椎 (L1-L4)、股骨颈和总股骨的 BMD、T 分数和 Z 分数月球系统公司，麦迪逊，美国）。未使用 DXA 成分数据，因为未正确执行全身成分检查。

身体机能

HGS 使用 Jamar 数字测力计（ Inc.，IL，USA）以千克为单位进行测量。每只手进行三次测量，并将优势手的这三次测量的平均值作为最终值。检查在测量之间休息 30 秒18。

六分钟步行（6MWT）测试用于测量身体表现。空间以米为单位进行划分，以便于计算所覆盖的距离。然后使用以下公式计算步态速度：速度 (m/s) = 行走距离（米/360 秒）19。该测试是在封闭的空调环境20的平坦表面上进行的。

生化测量

禁食 12 小时且之前 24 小时没有剧烈运动后采集血样。使用自动酶法（；，，NY，USA）测量空腹血糖、甘油三酯、胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）。

低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-c) 使用 公式计算21。通过化学发光免疫测定法测定胰岛素。糖化血红蛋白（HbA1c）采用高效液相色谱法测定，高灵敏度定量C反应蛋白（hs-CRP）采用比浊法定量。稳态模型评估胰岛素抵抗（HOMA-IR）用于测量胰岛素抵抗，计算方法为空腹胰岛素（uU/L）x空腹血糖（mg/dL）除以22.5。

统计分析

基线数据和体重减轻百分比由独立的t分析检验、曼-惠特尼检验或卡方检验。通过受试者内混合方差分析来分析身体成分、肌肉功能、生化变量和骨量。广义估计方程（GEE）模型用于前瞻性研究 ASM/wt 或 HGS 与 BMD 之间的关联。

骨矿物质密度变量用于使用“高斯族”规范的正态分布的 GEE 模型。分析中包括的潜在混杂因素包括：年龄、体重指数、体脂和 HOMA-IR。

使用SPSS 20.0（IBM Corp.，，NY，USA）进行统计分析，当p值 结果

基线

各组之间关于年龄、人体测量值、血压和病史的基线特征相似（表1）。在基线时，与患有 SOP 的女性相比，患有 SOP 的女性的 ASM/wt、总骨骼肌质量、HGS 和根据体重指数、步态速度、L1-L4 BMD、股骨颈 BMD 和 HDL 胆固醇调整后的 HGS 有所降低，并且 HbA1c 较高。单纯肥胖（表1）。Roux-in-Y胃绕道手术和胃套手术的手术率没有差异（p  >0.05，表1）。

表 1 肥胖女性的基线特征和手术以及少肌性肥胖参数。

减肥手术后的随访

减肥手术后的体重减轻、身体成分和肌肉功能

在 1 年随访期间，两组患者的体重、体重指数、脂肪质量、体脂百分比、骨骼肌质量、去脂质量、去脂质量指数、步态速度和 HGS 均显着下降（p < 0.05  ，表2）。

减肥手术 1 年后，各组之间的体重减轻百分比相似（肥胖：24.3 ± 11.5 与肌肉减少性肥胖参数：31.0 ± 9.9%，p = 0.09 ）  。在一年的随访期间，两组女性的 ASM/wt、HGS 均有所增加（根据体重指数和步态速度进行调整）（p  < 0.05，表2）。

尽管患有 SOP 的女性在横断面比较中具有较低的去脂质量、较低的骨骼肌质量、较低的 ASM/wt、较低的 HGS 以及较低的根据体重指数调整的 HGS（p  < 0.05，表2），这些变量的时间 x 组交互作用没有发现差异（I  > 0.05，表2）。

表 2 一年随访期间，减肥手术对肥胖女性的身体成分和肌肉功能变量以及肌肉减少性肥胖参数的影响。

在 1 年随访期间，两组患者所有部位（腰椎、股骨颈和全股骨）的 BMD 均降低（p  < 0.05，表3）。尽管在横断面比较中，患有 SOP 的女性腰椎和股骨颈处的 BMD、Z 分数和 T 分数较低（p  < 0.05，表3），但在时间 x 组交互作用方面没有发现差异变量（I  > 0.05，表3）。

表 3 一年随访期间，减肥手术对肥胖女性和肌少症肥胖参数的骨矿物质密度变量的影响。

随访期间肌肉减少症参数与骨矿物质密度之间的关联

在粗略分析以及根据年龄、体重指数、体脂百分比和 HOMA-IR 调整的模型中，ASM/wt 的最高四分位数与 L1-L4 BMD、股骨颈 BMD 和股骨 BMD 呈正相关（表4） 。另一方面，随着时间的推移，L1-L4 BMD、股骨颈和总股骨 BMD 与 HGS 无关（表4）。

表 4 低肌肉质量或低肌肉强度与骨矿物质密度之间的随访关联。

减肥手术后的代谢和炎症特征

在 1 年随访期间，两组的总胆固醇、LDL 胆固醇、甘油三酯、空腹血糖、HbA1c、胰岛素和 HOMA-IR 均有所降低（p  < 0.05，表5）。此外，在 1 年随访期间，无论是否患有肌少症肥胖参数，HDL 胆固醇均有所增加（p  < 0.05，表5）。

除 HDL 胆固醇外，这些变量的时间 x 组交互作用没有发现差异，其中与没有肌少症肥胖参数的女性相比，患有 SOP 的女性在 1 年随访期间 HDL 胆固醇增加（I = 0.017，表5） 。

表 5 一年随访期间，减肥手术对肥胖女性和肌少症肥胖参数的生化变量的影响。

讨论

这项研究的结果表明，正确分析后的体重减轻百分比、脂肪量和体脂百分比、ASM/wt、步态速度、肌肉质量和力量除以体型和生化变量（血糖、血脂和炎症）在减肥手术一年的随访中，有或没有肌少症肥胖参数的女性的体重均得到改善。

此外，该研究首次证明，具有少肌性肥胖参数的女性术前L1-L4和股骨颈的BMD较低，两组BMD都随着时间的推移而下降，并且ASM/wt与BMD在一段时间内呈正相关。减肥手术 1 年随访。

少肌症是老年人的常见病；然而，肥胖的年轻受试者可能会因体重过度增加、脂肪细胞肥大、肌肉异位脂肪沉积、炎症和胰岛素抵抗而出现肌肉减少症。此外，近期减肥史（包括自愿减肥和长期限制性饮食）、缺乏身体活动和减肥手术可能会导致骨骼肌质量损失。

据报道，肥胖女性的肌肉质量较低，并且与 HGS 和 BMD 较低有关。本研究评估了接受减肥手术的中年女性的肌肉减少性肥胖参数，而不是肌肉减少性肥胖的诊断。

造成这种情况的原因有几个：

首先，肌肉质量和肌肉功能在衰老过程中不具有相同的临床相关性；

其次，肌肉力量和肌肉质量不一致，即即使肌肉质量保持或增加，肌肉力量也会下降；

最后，国际上对肌少症的定义尚未达成共识没有针对巴西的临床和研究指南。因此，有理由建议肌肉质量和肌肉力量需要独立定义，因为它们对中年女性可能有不同的临床意义。

有人认为，减肥手术促进的减肥会导致身体成分发生变化，脂肪量减少，但骨骼肌质量和骨量也会减少。

本研究显示，在 1 年的随访期间，两组的体重、体重指数、总脂肪量、体脂百分比、总骨骼肌质量、去脂体重、去脂质量指数和 HGS 均显着下降时期。然而，当肌肉质量和力量相对于身体尺寸而不是绝对值进行分析时，发现减肥手术后有所改善，这表明手术后绝对肌肉质量和力量的评估应谨慎使用，并且调整后的评估可能会导致体重减轻。得到更好的应用。

需要进行研究以更好地了解减肥手术后发生的骨骼肌质量损失的临床影响。这些差距之一是评估绝对骨骼肌质量而不是相对骨骼肌质量损失。

在当前的研究中，随访期间总骨骼肌质量有所损失，但考虑到 ASM/wt 时，相对肌肉质量有所增加。这些数据与之前的一项研究一致，该研究报告称，尽管绝对肌肉质量有所下降，但减掉超过 50% 超重的组中脂肪质量与肌肉质量的比例有所改善。

在本研究中，尽管绝对 HGS 有所下降，但在 1 年随访期间，两组均观察到根据体重指数调整后的 HGS 有所增加。同样，前瞻性队列显示，Roux-in-Y 胃绕道手术后 12 个月内，绝对肌肉力量下降 9%，根据体重指数调整的 HGS 增加 32% 。

在这里，我们已经证明，与没有 SOP 的女性相比，患有 SOP 的女性的 HGS 和根据体重指数调整的 HGS 较低，因为这是群体定义标准的一部分。然而，在 1 年的随访期间，两组均表现出 HGS 下降和 HGS 增加（根据体重指数调整）。减肥手术前后的力量训练是否会对 SOP 患者的 HGS 产生有益影响仍有待确定。

全球减肥手术指南建议在手术前必须评估肥胖患者的心血管风险状况。然而，在减肥手术之前没有对骨骼和肌肉评估的正式建议。据记载，减肥手术、肌肉减少症和肥胖会增加骨质损害和骨折的风险。

尽管人们已经认识到少肌性肥胖对骨骼的负面影响，但据我们所知，还没有研究评估少肌性肥胖参数与减肥手术之间的关联。在当前的研究中，无论是否患有肌少症肥胖参数，所有部位（L1-L4、股骨颈和全股骨）的 BMD 以及 Z 分数和 T 分数均有所下降。

在 1 年随访期间比较两组，患有 SOP 的女性的 L1-L4 和股骨颈的 BMD、Z 分数和 T 分数低于肥胖组。

考虑到减肥手术由于营养因素（钙摄入量低和维生素 D 缺乏）、激素因素（雌激素、瘦素、胰岛素、胰岛淀粉样蛋白减少和甲状旁腺激素增加）而增加随访期间骨折的风险，因此该数据非常重要。和骨骼结构的变化。经过两到五年的减肥手术和 Roux-in-Y 胃绕道手术后，骨折风险似乎比袖状胃切除术更高。

此外，需要强调的是，代谢因素的存在不仅会增加死亡率，骨质疏松症和骨折也是死亡率较高的危险因素。事实上，肌肉减少性肥胖或减肥手术前的肌肉减少性肥胖参数是否会增加骨折和更高的死亡率仍有待阐明。

在本研究中，在 1 年的随访中，两组肥胖女性的总胆固醇、LDL-c、甘油三酯、空腹血糖、HbA1c、胰岛素、HOMA-IR 均有所下降，而 HDL-胆固醇则有所增加。这一发现证实了早期研究报告减肥手术后代谢改善的情况40 , 41。然而，两组之间的代谢和炎症特征没有差异。

鉴于肌肉质量或力量可能会影响 BMD，因此对这种关联进行了前瞻性分析来回答这一差距。

研究结果表明，ASM/wt 最高四分位数的女性与 BMD 呈正相关。中年女性的手术前应评估肌肉质量和肌肉力量，因为肌少性肥胖的正确诊断需要多学科医疗团队的适当随访。本研究的结果总结于图 1中。

图1

术前肌肉减少症相关参数对减肥手术后肌肉骨骼和代谢结果的影响。在减肥手术后一年的随访中，保留肌肉质量和力量的女性或患有肌肉减少症相关参数的女性代谢紊乱减少，骨矿物质密度降低。

此外，研究结果表明，尽管在一年的随访中肌肉质量和力量有所下降，但相对于身体尺寸进行分析时，肌肉质量和力量有所改善。

最后，研究结果表明，纵向分析中 ASM/wt 的最高四分位数与 BMD 变量呈正相关。ASM/体重附肢骨骼质量调整重量、HGS握力、SMM骨骼肌质量、BMD骨矿物质密度、BMI体重指数。

参与者的数量是该研究的限制。COVID-19 大流行导致多家医院和诊所的减肥手术停止。我们的样本由女性组成，将这些结果外推到男性是不合适的。我们评估了肌肉减少性肥胖的参数，而不是肌肉减少性肥胖的诊断，这可能会干扰结果。

不幸的是，我们在确定低 ASM/wt 和 HGS 的截止点时存在很多异质性。我们没有针对中年个体低 ASM/wt 和 HGS 的正式建议。然而，我们的研究揭示了 ASM/wt 和 HGS 变量与 BMD 结果之间的关联。需要的研究不仅包括骨量，还包括骨质量和新陈代谢。

尽管存在局限性，但据我们所知，这是第一项评估个体与肌肉减少性肥胖相关参数及其随访期间临床反应的研究。

此外，当前的这项研究表明，在减肥手术之前应该进行更好的肌肉骨骼分层，以识别在手术随访期间更容易丢失骨量的个体，从而促进对这些病例更好的临床管理。

结论

减肥手术促进了患有或不患有肌肉减少性肥胖参数的女性的体重减轻，提高了体脂百分比，并改善了葡萄糖、脂质和炎症标志物。

尽管在整个随访过程中骨骼肌质量和 HGS 有所下降，但相对于身体尺寸进行分析时，肌肉质量和力量有所改善。在纵向分析中，ASM/wt 的最高四分位数与 BMD 变量呈正相关，这表明手术前保留的 ASM/wt 可能有利于减肥手术 1 年后的 BMD。

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